Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Кузбасс, Кемерово, 29 июня 2016 г.

Мой личный страховщик

Персональный «менеджер здоровья» появится у каждого жителя страны

1135 просмотров

С 1 июля в страховых компаниях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, вводится институт страховых поверенных. Они должны будут следить за тем, чтобы соблюдались права застрахованных на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.

Зачем нужны поверенные?

Зачем нужны эти специалисты, ведь в каждой страховой компании действуют отделы по защите прав застрахованных?

«Сюда граждане обращаются, как правило, постфактум, когда конфликтная ситуация уже возникла и нужно в ней разобраться, – поясняет первый заместитель директора Территориального фонда ОМС Кемеровской области Ирина Друшляк. – А Минздрав ставит задачу вообще не доводить до конфликта. Система обязательного медицинского страхования переходит на пациентоориентированную модель. Смысл перехода в том, чтобы, с одной стороны, максимально вооружить застрахованных знаниями о своих законных правах на получение бесплатной медицинской помощи и сделать сам процесс ее получения понятным и прозрачным. А с другой стороны, уйти от обезличенности в предоставлении страхового сопровождения.

Круг обязанностей у страховых поверенных шире, чем у специалистов из отделов по защите прав. Они должны будут не только разобраться, например, в том, почему с гражданина взяли деньги за услугу, гарантированную программой ОМС, но и оказать ему консультативную помощь в выборе врача или медицинского учреждения. Кроме того, страховые представители должны индивидуально сообщать о необходимости пройти диспансеризацию.

В настоящее время все застрахованные по ОМС могут пройти ее раз в три года. Но если конкретный человек не явился, никто его особо не разыскивает. В конце концов, обследоваться – его право, а не обязанность. А страховой поверенный должен будет через СМС-уведомления или другим способом известить гражданина о том, что его ждут на диспансеризацию. И мотивировать его позаботиться о своем здоровье. Предполагается, что в перспективе у каждого пациента появится свой «менеджер здоровья» из страховой компании, к которому он будет прикреплен так же, как сейчас прикреплен к участковому врачу в поликлинике».

Три уровня сопровождения

В системе ОМС Кузбасса сегодня работают три страховые компании. Это ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь», филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово и ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед».
В прошлом году в стационарах области было пролечено свыше 480 тыс. пациентов. Плюс еще за амбулаторной помощью хотя бы один раз обратилось большинство из нас. Справятся ли страховщики с сопровождением такого вала пациентов?
«Первоочередная задача страховых представителей – оперативно и квалифицированно реагировать на обращение граждан, – уточняет Ирина Друшляк. – Из опыта известно, что обращаться будут далеко не все. Так, в прошлом году в системе ОМС Кемеровской области было зарегистрировано около 780 тыс. обращений. При этом львиная их доля была связана с получением полисов ОМС единого образца. Многие также просили проконсультировать их по различным вопросам получения медицинской помощи и разъяснить их права. Жалоб поступило только 77. Из них обоснованными признаны 22. Семь связаны с взиманием денег за услуги, которые застрахованные должны были получить бесплатно, еще 15 человек оказались не удовлетворены качеством медицинской помощи. Подход к обращениям граждан должен быть дифференцированным. Поэтому в страховых компаниях создается трехуровневая система страховых поверенных. Точнее сказать, сегодня поставлена задача усовершенствовать уже работающую систему, созданную ранее».

Какие же обязанности будут у этих разноуровневых специалистов?

Страховой представитель (поверенный) первого уровня – это оператор контакт-центра. Он будет принимать основной поток обращений, по телефону. Поскольку большинство вопросов – стандартные (могу ли я прикрепиться к другой поликлинике? какие документы необходимы, чтобы получить полис ОМС единого образца? и т.д.), оператор станет использовать во время консультирования готовые стандартные ответы.

Если обращение не типовое и требует предметного разбирательства (например, человека возмущает слишком долгая очередь на плановое обследование), его звонок переадресуют страховому поверенному второго уровня. Это, по сути, консультант по вопросам ОМС. Он должен иметь доступ к различным базам данных: к графикам работы врачей, квотам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, к сведениям об очередности на госпитализацию и пр. Задача консультанта – информационное сопровождение «проблемного» застрахованного при оказании ему медицинской помощи, защита его прав и законных интересов. Именно он со временем должен стать персональным «менеджером здоровья» прикрепленных к нему граждан.

Наконец, страховой поверенный третьего уровня – это высококвалифицированный врач-эксперт, которому предстоит разбираться с письменными жалобами пациентов, включая проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Все это в той или иной мере присутствует и сейчас. Задача дня – в масштабах всей страны систематизировать и максимально стандартизировать страховую правозащитную деятельность в интересах пациентов.

В апреле текущего года в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова был открыт первый очный курс подготовки страховых поверенных. Позже обучать таких специалистов разрешили дистанционно – на вебинарах.

В целом за год Минздрав планирует подготовить около 3500 поверенных. Предполагается, что численность работающих в регионах страховых представителей первого уровня будет рассчитываться в пропорции один специалист на 100 тыс. застрахованного населения, поверенных второго уровня – в пропорции один на 60 тыс. То есть Кузбассу необходимо около 27 подготовленных в соответствии с новыми требованиями операторов контакт-центров и порядка 45 страховых представителей второго уровня. Областной регистр врачей-экспертов уже сейчас включает более 190 специалистов: экспертиза качества оказанной медицинской помощи – дело трудоемкое и очень ответственное.

Готовность номер один

Подготовку поверенных первого и второго уровней с получением «на выходе» сертификатов государственного образца уже начали все страховщики, работающие в системе ОМС Кузбасса.

Закономерный вопрос – как нам выйти на этих поверенных? Просто: позвонив по телефону, указанному на полисе ОМС. Не имеет значения, старый он или уже новый. Компания, которая его выдала, обязательно указала на нем свои координаты.

Также на сайтах страховщиков размещены телефоны всех их филиалов и бесплатные номера круглосуточных «горячих линий». (В порядке эксперимента я позвонила практически ночью на все три – после небольших вступительных преамбул автоответчиков мне действительно ответили дежурные операторы.)

Страховщики рекомендуют застрахованным ввести «горячий номер» своей компании в память мобильного телефона, поскольку далеко не все кузбассовцы «ходят в интернет» с телефона и в случае форс-мажора смогут без труда получить доступ к сайту.

«АльфаСтрахование-ОМС» пошла дальше и в мае этого года запустила бесплатное, не требующее авторизации мобильное приложение для застрахованных (доступно для AppStore и GooglePlay). Чтобы позвонить в компанию, абонентам теперь достаточно нажать кнопку «Вызов» в главном меню.

В федеральных СМИ прошла информация (со ссылкой на министра здравоохранения Веронику Скворцову и председателя Федерального фонда ОМС Наталью Стадченко) о том, что уже в скором времени страховая медицина будет ассоциироваться у российских граждан с конкретным поверенным – с именем, фамилией и номером мобильного телефона…

Валентина АКИМОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 494 Ингосстрах-М 251 Сибирский Спас-мед 39 ТФОМС Кемеровской области 52 [ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса 15] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3121 Персоны: Друшляк Ирина Александровна Стадченко Наталья Николаевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »